是(有以下情況,以下點選)  
否(無以下情況)
為嚴重特殊傳染性肺炎之疑似感染或確診個案。
本人或本人之家庭成員(或密切接觸者),過去兩星期內曾接觸嚴重特殊傳染性肺炎之疑似感染或確診個案者。
目前正配合嚴重特殊傳染性肺炎居家隔離、居家檢疫或自主健康管理。
已出現與嚴重特殊傳染性肺炎相關的症狀(發燒、咳嗽、呼吸急促、喉嚨痛、流鼻水/鼻塞、腹瀉、嗅味覺異常、全身倦怠、四肢無力症狀)。
 
 
 
 
 



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