1.曾進出中國大陸、香港、澳門。
Have you gone abroad or returned from abroad?
に中国本土、香港、マカオを出入りしてきました。

2.最近14天曾與確診或疑似案例接觸。
Do you have close contact with suspected or confirmed coronavirus patient in the previous 14 days?
過去14日間に、感染症患者或いは疑わしいケースに接触したことがありますか。

3.最近14天曾出現體溫高於37.5℃或咳嗽、呼吸困難等症狀。
Do you have any symptoms like Fevers (Over 37.5℃), cough and shortness of breath in the previous 14 days?
過去14日間に咳や37.5℃度以上の発熱などの症状が出た場合はありますか。

4.體溫測量結果:
Measured Temperature: